FORMULARIO F1
SOLICITUD DE ACCESO
VIGENCIA DEL AL
(*) campos obligatorios
DATOS DE LA ENTIDAD PÚBLICA
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
RESPONSABLE DEL OEC DE LA ENTIDAD
(*)
(*)
(*)
(*)
(*)
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(*)
(*)
DATOS DEL GESTOR
(*)
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(*)
FORMULARIO F2
SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN
VIGENCIA DEL AL
DATOS DE LA ENTIDAD PÚBLICA
RESPONSABLE DEL OEC DE LA ENTIDAD
DATOS DEL GESTOR

EMISIÓN DE FORMULARIOS FUA

Nro Ticked Aerolinea Fecha Creacion Estado Detalle del estado Documentos Adjuntos
FORMATO ÚNICO DE ATENCIONES (FUA)


Servicio Suplementario


Servicio Complementario
Estado del FUA:
Señores
(Nota: Con una "X" en la casilla en blanco seleccionar la aerolínea a la cual se dirige)
Nº DE BOLETO ELECTRONICO (TICKET):
Nota Importante: Sólo llenar este campo en caso de solicitar servicios suplementarios, caso contrario dejar en blanco.
Me dirijo a usted, a fin de solicitar la atención de la solicitud indicada a continuación:

Solicitud de la Entidad Respuesta de la Aerolinea
Vigencia asociada al servicio requerido
A ser llenado unicamente por el proveedor
(*) APELLIDO PATERNO (*) APELLIDO MATERNO (*) NOMBRES
(*) DNI/CE/ PASAPORTE (*) CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO FIJO ANEXO TELÉFONO CELULAR
Nota Importante:
Debe de llenar de manera obligatoria todos los campos marcados con (*), tomando como referencia la información disponible en el portal web del proveedor, caso contrario la solicitud sera INVALIDA
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
(*) FECHA (dd/mm/yyyy) (*) HORA (HH:mm)
TRAMO 1
TRAMO 2
TRAMO 3
TRAMO 4
Nota Importante:
Debe de llenar de manera obligatoria todos los campos marcados con (*), tomando como referencia la información disponible en el portal web del proveedor, caso contrario la solicitud sera INVALIDA
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
(*) ORIGEN (*) DESTINO (*) FECHA (dd/mm/yyyy) (*) HORA (HH:mm)
TRAMO 1
TRAMO 2
TRAMO 3
TRAMO 4
Nota Importante:
Debe de llenar de manera obligatoria todos los campos marcados con (*), tomando como referencia la información disponible en el portal web del proveedor, caso contrario la solicitud sera INVALIDA
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
(*) JUSTIFICACIÓN
Nota Importante:
Debe de llenar de manera obligatoria todos los campos marcados con (*), tomando como referencia la información disponible en el portal web del proveedor, caso contrario la solicitud sera INVALIDA
DATOS DEL PASAJERO DATOS DEL PERSONAL DEL COUNTER
APELLIDO PATERNO APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES NOMBRES
DNI/CE/PASAPORTE DNI/CE/PASAPORTE
(*) JUSTIFICACIÓN
Nota Importante:
Debe de llenar de manera obligatoria todos los campos marcados con (*), tomando como referencia la información disponible en el portal web del proveedor, caso contrario la solicitud sera INVALIDA
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
Señores
(Nota: Con una "X" en la casilla en blanco seleccionar la aerolínea a la cual se dirige)
Me dirijo a usted, a fin de solicitar la atención de la solicitud indicada a continuación:

Solicitud de la Entidad Respuesta de la Aerolinea
Vigencia asociada al servicio requerido
A ser llenado unicamente por el proveedor
La solicitud de este servicio complementario debe venir acompañada obligatoriamente de la copia digitalizada en formato pdf,de
1. Certificado médico, que autoriza el traslado del paciente vía aérea
Nota Importante:
Debe verificar que el proveedor haya ofertado este servivio y que la solicitud vaya acompañada del documento requerido, caso contrario la solicitud será considerada INVALIDA
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
La solicitud de este servicio complementario debe venir acompañada obligatoriamente de la copia digitalizada en formato pdf,de
1. Carta u oficio emitido por la entidad contratante y dirigido al proveedor, que detalle los datos personales del Reo(s) y custodio(s).
2. Resolución directorial vigente, firmada por un juez, que detalle el grado de peligrosidad del reo(s), motivo(s) y la autoriazación para su traslado
Nota Importante:
debe verificar que el proveedor haya ofertado este servivio y que la solicitud vaya acompañada del documento requerido, caso contrario la solicitud será considerada INVALIDA
No se garantiza la atención de solicitudes enviadas con una anticipación menor de 48 horas previas al vuelo
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar
(*) ORIGEN (*) DESTINO (*) FECHA (dd/mm/yyyy) (*) HORA (HH:mm)
TRAMO 1
TRAMO 2
TRAMO 3
TRAMO 4
Nota Importante:
La solicitud de este servicio complementario debe venir acompañada obligatoriamente de la copia digitalizada en formato pdf, que contenga la realcaión de pasajeros con los siguientes campos: Apellido paterno, Apellido materno, Nombres, N° de DNI o CE, correo electrónico, teléfono fijo, anexo, teléfono celular, infante/niño/adulto. Caso contrario la solicitud sera INVALIDA
No se considera traslado de grupos a las solicitudes que consignen menos de 10 pasajeros en el listado de pasajeros
Costo asociado al servicio requerido A ser llenado unicamente por el proveedor Confirmación de aplicación del servicio A ser llenado unicamente por el gestor de la entidad contratante
dolares estadounidense (USD) Proceder Rechazar


DOCUMENTO
 Documento Origen PROVEEDOR
 ESTADO
 FECHA DE CREACIÓN
 Plazo de entrega Lugar de entrega valor neto sin igv valor descuento sin igv valor del flete ENTIDAD
 MONTO O/S
 ACCIONES
 TRANSFERENCIA AL MEF
 ORDEN PUBLICADA
Datos Requeridos